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一个特殊的理赔案例 文/席紫萍 http://www.xiziping.com 我的好友程小姐是福州某公司驻广州办事处主任，她在我这儿买了保险之后，也向她公司的员工推荐买保险。其中李先生来到广州多年，业绩不错，谈到买保险，他说：“我的太太和孩子都在福州买了，我今后回到福州再买吧。”程小姐说：“你现在广州工作，就应该在广州买，今后回福州时保单可以随时转回去呀！”于是我们约了时间见面，探讨保险计划。 李先生本人对保险虽有认同，但不觉得必需和急迫：“反正有社保，你就帮我设计三千元以下的保费吧！太太和孩子的保费加起来也不少了。”经交流后我为他设计了一份年交保费2973元的保单（重疾6万元，意外15万元）。2006年7月，38岁的李先生投保了这份保险，填写投保书时告知了吸烟史，无任何疾病。 半年后李先生因工作出色，被总公司派驻东莞任办事处主任，诚实肯干、吃苦耐劳是同事们对他的评价。由于工作需要，他与同事们经常奔忙于珠江三角洲一带。 2008年1月的一天晚上，出差在外的他忽然呕了一口血，他以为是连日来劳累导致胃出毛病，赶紧上床休息，但半夜又发作几次，于是连夜与两位同事驱车赶回东莞东华医院检查。 到了医院，胃管一插，医生就说：“赶紧办住院！”因为胃里全是血！ 我去东莞看望他时，除了面色稍有病态以外，他的精神很好，也比较乐观，但是他太太（已从福州赶来多日）单独面对我时留下了悲伤的泪水，来医院看望他的同事们也个个神情凝重。我找到他的经治医生了解情况，医生说目前的诊断是肝硬化晚期（门脉高压导致消化道出血），乙型肝炎病毒携带（小三阳），怀疑原发性肝癌。我请李先生填写了保险理赔申请，嘱他配合治疗，然后开始追踪理赔进展。 李先生后来又辗转到上海、福州有关医院治疗，我及时向公司报告客户的治疗情况，并配合理赔部的核赔勘查，此案的着重点就是调查客户是否在投保前有过相关的病史。勘查员在向我了解客户投保经过时，我如实告知，并现场与客户电话联系做某些具体情况的核实。 李先生说，在投保前一年左右，有一次因头晕去中山医检查血脂，检验后医生告知正常，他也就没当一回事。除此以外没有不适症状，也未在任何医院做过体检或治疗。 保险公司的理赔结论需要举证支持，而公司经过多方勘查，结果没有任何依据可以说明李先生带病投保，最后，顺利结案，给予赔付6万元重大疾病保险金。 收到理赔部的电话，确认理赔结案，我长长地舒了一口气。能够在客户最需要的时候尽我之力，助他康复，令我感到欣慰！ 不少人说“买保险交钱容易领钱难”，我常以自己从业多年的理赔案例告知人们这句话的偏颇性，比如这次，一开始我感到忧虑——因为从李先生的病情来看，他投保后一年半的时间就发生这么重大的疾病，推测起来他在投保以前患病的可能性极大…… 但其实，哪怕李先生的的确确在投保前就是乙肝病毒携带者，并且已有肝硬化的初步病理变化，但只要他本人并不知情，在投保时完全履行了如实告知的义务，保险公司就应该根据条款给予理赔。这次理赔的顺利结案，更加说明了保险公司的公平公正。希望此案例能够给到朋友们一些对保险公司的认识。谨记于此。 2008年3月 写于广州 （2008年4月9日补记：李先生今天从福州来到广州，安排一些工作上的事情，我和程小姐以及一班朋友为他接风，席间他紧握住我的手，感谢我为他提供的帮助，我说：“不要谢我，买了保险有理赔，本来就是你的权益。如果说感谢，应该感谢程小姐才是呢！”他对在座的朋友们说：“每一个人都应该买保险啊，并且尽量买多点，呵呵！”他仍然像以前一样乐观开朗，这种轻松的情绪感染了大家，我们都纷纷以茶代酒向他举杯，真挚地祝福他早日康复！） 哪些情形社保不能报销医疗费？ 文/席紫萍 http://www.xiziping.com 很多朋友在看了我的网站《生命的脆弱》一文后，觉得我哥哥遭遇交通意外事故，已有社保而不能报销医疗费，觉得很奇怪，就向我咨询：哪些情形属于社保医疗不能报销的范围？ 以下是《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》中的第三十条： 第三十条 有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付： (一)自杀、自残的(精神病除外)； (二)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的； (三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的； (四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的； (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； (六)工伤及生育的； (七)按有关规定不予支付的其他情形。 每个城市的医保规则里不予报销的情形并不一定相同，如《长沙市城镇职工基本医疗保险试行办法》中不予支付保险金的情形为： 第三十五条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围： (一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒； (二)交通、医疗事故； (三)工伤、职业病的医疗和康复； (四)出国或赴港、澳、台地区期间； (五)未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的； (六)超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的； (七)其它违法行为导致病、伤、残的。 我哥哥的情形就属于上述长沙市社保条例中不予支付保险金的第(二)条：交通事故。 看起来在这一条上，广州市的优势要多一些，不过呢，万一交通事故中负明确责任的一方经济能力差，我们可能也无法指望人家能承担起巨额的医疗费了。还有第七条“按有关规定不予支付的其他情形”，我们难以确定会有什么样的情形。 在这个世界上，我们应该奉行的信条是：靠别人不如靠自己，自己建筑好牢固的生命保障堤坝，就不会在万一发生灾难时手足无措，力不从心了。 也有人说，我不必买那么多的保额，一两万元就可以了，弥补一下社保的不足就好啦。其实，发生比较小的意外时，一两万元我们是支付得起的，这份保险如果没买也没关系。但是，万一是较大的事情，需要花费十万、二十万以上，而其它途径又不能支付时，由谁来承担呢？ 10万元意外医疗险的保费并不多，只需几百元。 2007年9月29日写于广州 生命的脆弱 文/席紫萍 http://www.xiziping.com 从春节至今，许多朋友们关心地询问我：“好久没有你的邮件了，一切可好？”事实上，这段时间我奔波于湖南广州两地，家中发生的事情令我的内心受到强烈的震撼，几近于崩溃…… 2007年2月17日，年三十中午，我哥哥从长沙驾车开往永州父母家。哥哥是湖南一家省级医院的教授、科室主任，事业有成。他的工作很忙，除夕那一天的上午还在处理工作，但是年迈的父母在家翘首盼望长子归家，当然哥哥会尽量赶回去过年。不幸就在这时候发生了，在临近永州高速路口的地方，发生了车祸，哥哥和他22岁的女儿（大四学生）双双受伤，被送往永州市人民医院抢救…… 哥哥的胫骨、腓骨、跟骨粉碎性骨折，侄女则伤情更严重，颈椎挫伤、胸椎压缩性骨折、锁骨骨折、头面部撕裂伤。当时她因大量出血导致休克，命悬一线，经过几小时的抢救才算是脱离了生命危险。由于颈椎挫伤导致脊髓受损，她的整个右侧肢体丧失活动能力（偏瘫），而左侧肢体丧失感觉能力，做了两次手术，颈椎放入了钛合金支架。目前的状况算是令人稍有安慰：右下肢的大关节已恢复运动功能，右上肢的腕关节也可轻微活动，医生说有完全恢复的可能，只是时间会比较长。无论如何，这已是不幸中的大幸，只要侄女不留下后遗症，全家人倾其所有也愿意。 这里要谈到他俩的医疗费用，目前为止已花费近20万元（光是颈椎钛合金支架就需3万余元，重症监护病房1000元/天），令我痛悔不已的是：当初他俩购买保险时，保单里没有包含意外医疗险，因为哥哥在医院工作，看病是公费医疗，而侄女当时不满18岁，也随其父亲有医疗费报销，因此哥哥认为没必要买医疗险。后来哥哥单位改为社保，侄女考上大学，学校有常规的学生险。虽然我也知道社保医疗不是100%报销，有些情况并不属于社保医疗范围，但与任何常人的心态相同，我觉得那是几率很小的事。就算是有意外发生也是报纸上别人家的故事，不会轮到我们自己和亲人的头上……可如今，由于此次事故的发生是交通事故，与工作无关，不属于长沙市社保报销的范围，能报销的就只有侄女的学生险约3万元医疗费，还有车险中的车上座位险各1万元，其余所有费用需全部自付。 要知道，平安的意外医疗险，报销10万元的医疗费只需支付保费618元！ 我从出生至今，来到这个世上已经几十年，父母兄弟姐妹一向平安祥和，如今灾难突降，全家人无论如何也难以接受现实。尤其是我，从事寿险营销，居然连自己的亲人都不能帮到，那种悔疚与痛苦真的难以言说……我连续多日整夜整夜地失眠…… 我在本网站《寿险答疑》“保险十疑”中谈到一个论点：“买了保险不出事的机率大约是不买保险的两倍”，强调的是不出事的原因，现在我想有感悟地补充一句：不买保险的人相对而言更容易出事，或者更精确一点说：有保障缺口的人更容易出事（即使买了保险，但不全面，相当于有缺口）。我虽然无法明瞭命运之神是怎样地捉弄人，但是事实上，那辆车上还有我姐姐14岁的女儿，但居然她就平安无事！偏偏是她买的保险最多，其中含有高额的医疗险。在此我又想起几年前的一件痛事：亲属中有两兄弟在我这儿买了比较充足的保险，他们在外地做铁路工程师的哥哥则未买，结果，他在工地上发生意外不幸身故，留下两个年幼的孩子和年迈的母亲，按照社保条文领取的抚恤金全部数额不到10万元……还有我曾经谈到的几位客户朋友，虽然买了保险，但未包含医疗险，结果发生疾病住院无法得到保险公司理赔。倒是那些每年花几百元买了这类消费型险种（没有储蓄价值）的朋友们，平平安安健健康康地没有任何不幸事情，真正应验了“花钱买平安”这句话。 理论上，风险本是无定的，不会专找不设防的人来降临，不过，有句谚语说道：“命运垂青于有准备之人”，那么相应地，“命运不照顾无准备之人”也是说得过去的。我说出以上的感悟，也许会招致不买保险人士的不快，但是，“天有不测风云，人有旦夕祸福”，我的确是为那些有保障缺口的朋友们担忧啊！未雨绸缪，做好风险防范，对每一个人来说，的的确确是刻不容缓的！ 我在今年以来为所有朋友们做的保障计划中，毫无例外地都加大了意外医疗的额度，因为有此刻骨铭心的教训啊！同时，在此，我也诚恳地提醒已经投保的朋友们，拿出自己的保单来看看，是否还有需要增加和补充的地方。但愿大家将生命的保障堤坝建筑得更加完善，拥有一个平安健康快乐幸福的人生！ 2007年3月25日写于广州 美丽的雪儿 文/席紫萍 http://www.xiziping.com 我有位客户朋友，名叫雪儿，人如其名，象雪一样轻柔可人。美丽聪慧的雪儿，是一家大型企业的高层白领，她已经做妈妈两年了，但是看起来仍像刚从学校毕业的样子。她两个月前在我这儿买了保险，投保时在平安公司体检过，身体健康，没有任何问题，平安公司按照标准体承保。我记得体检那天，她要参加自己企业的运动年会，一身运动装束，一路轻快地迎面向我走来，远看像个朝气蓬勃的学生。 一天我接到她的电话，她因为毫无预兆的、莫名其妙的、不疼不痒的、大量的皮肤粘膜红色斑点而住院。 我第一眼看到她时内心吓了一跳：那个美丽的雪儿怎么变成这样子！眼睛、前额、颊部、嘴唇全都是红红的斑点，她将头发掠起，让我看她几乎全是淤血的耳朵，又将裤腿挽起，展现在我面前的是一双完全青紫的布满红斑的小腿（她说两岁的女儿看到后大哭起来，她的母亲也当着她的面泪流不止，丈夫已向单位请了长假，时刻陪伴在她身边）…… 但是雪儿姑娘很坚强乐观，反而是她在劝慰亲人。她在跟我说话的过程中，一直是带着微笑的，不是那种勉强装出来的微笑，而是一种发自内心的轻松的微笑，她知道只有她自己才能救自己，才能抚慰亲人们的情绪。我因为在电话里听她说的病名是“血小板减少性紫癜”，已经上网查询过相关资料，安慰她说这不是一种严重的疾病，治愈后不会留下任何后遗症。她说：“医生现在无法确诊，有点怀疑是系统性红斑性狼疮，或是其它不典型的急性血液病。”我只有运用我曾经从医的经验劝慰她，说不会有大问题的。 交谈中她深有感慨地说道：“这次买保险你为我设计了住院医疗，但我们在探讨时觉得它性价比不高而删除了（注：我们在投保前一个月的时间里反复探讨，多次修改投保计划），我觉得自己一向健康，住院的几率很小。没想到，只有现在才知道，买保险不是看性价比，而是看保障。虽说我有社保，但是需要自付的比例也不少，你看我住院才几天，就花了近两万元了。现在我才觉得，就算是每年白交保费，只要不生病住院，也是划得来的。等这次病好出院后，我一定要加保医疗险。你也要跟其他所有人宣传保险的重要性，别等到像我这样生病后才懊悔。” 我这时候内心里的感受只有两个字：痛疚！！！而这种痛疚在我的职业生涯中已经有过不止一次了！以下是一些我从事寿险事业早期的一些案例： 案例1：我曾经的一位同事，我为她送去了她出生不久的女儿的保障计划书，但因她的不积极响应而搁浅，其实，如果我坚持她一定会买的，她并没有反对，只是不积极而已。而我当时想：催她买保险多没意思，别给曾经的友情弄没了，顺其自然吧。顺其自然的后果是：那位可爱精致的小女孩，后来因病医治无效，不到两岁就令人万分痛惜地夭折了。这个浃肌沦髓的惨痛案例我一直不愿提起，那种痛让我无法言说…… 案例2：一对夫妻投保，因双方都有社保，我未设计住院医疗险，于是他俩只投保了重疾险和意外险。结果女方第二年因为子宫肌瘤（非重大疾病）住院治疗，由于社保不能100%报销，而自付部分的医疗费又未能得到保险公司理赔，觉得买保险无用而退保。从那以后，不管是否有社保，我都会建议投保住院医疗险作补充。不过呢，最后的方案还是得由投保人自己来决定，而他们中的不少人还是会选择取消这个险种。 案例3：一位母亲为1岁儿子投保，母亲计算了一下保费，觉得3岁以前买医疗险太贵，如果不住院，一两千元就没了，还是等到孩子3岁以后再买吧。但碰巧的就是，孩子不到两岁时因为高烧不退而住院治疗，自费承担了六千余元医疗费。其实，为什么3岁以前的医疗险保费贵，正因为3岁以前的孩子住院的几率高啊！做过母亲的大多知道，孩子3岁以后头疼脑热之类的毛病就少多了。 买了保险，虽不能阻止疾病和意外的发生，但是，当不幸发生的时候，起码，我们在财务上有一个支撑，可以化解相当部分的风险，不会因此而令我们陷入生存困境。 很多时候，面对非常健康的客户，我要对他们谈风险是非常困难的，因为谁都不相信自己和自己的亲人健康会有问题，“我连感冒都很少有的”，雪儿姑娘也这样告诉我…… 但是，雪儿姑娘的病现在已经确诊为“系统性红斑狼疮”，病前没有任何预兆！ 而最令我难过的是，她买的保险还不到3个月，属于条款中的等待期，在这期间发生重大疾病，保险公司是作为除外责任的（不理赔），她投保了36万元的重疾保额（年交保费5000元），但却只能终止附加重疾合同。我握住她的手，无法言说的痛楚：“我不能帮到你，我极度内疚……”她反而宽慰我：“席姐这不怪你的，只怪我自己没有早一点买保险。”她说，“你将我的故事写出来吧，告诉所有的人，让他们别再发生像我这样的事了。” 我用一颗沉重的心，艰难地、陆陆续续地写这篇文章，从雪儿姑娘住院到明确诊断到出院休养（出院时她的病情已得到了很好的控制），每天我都会为她祈祷，祈祷病魔早日从她身上彻底逃离！祈祷她早日变回那个健康快乐的运动装女孩！也请所有看了我这篇文章的朋友们为她祈祷吧，我相信心灵与精神的力量，有我们大家帮她，有她自己顽强的意志与乐观的精神，她一定能战胜病魔的！ 2007年1月16日写于广州 |