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理赔经理手记 平安人寿广东分公司理赔部 经理 首席核赔人 吴泽辉 医科大学临毕业在医院实习期间，每天耳闻目睹都是生老病死，许多病人和家人为昂贵的医药费四处奔波，甚至不得不放弃治疗。毕业后分配到公安部门，面对的是凶杀、伤害，虽然凶手被绳之以法，但是受害者及家属的经济赔偿在哪里，这永远是一个问号，使得我非常理解受害者及家属发出的哀鸣。 一个偶然的机会，我加入了平安保险公司从事理赔工作，几年来处理过成千上万的赔案，保险给付金额数以亿计。处理的案件大至意外死亡、恶性肿瘤、伤残，小至住院医疗、意外医疗，看到受益的客户生活有保障、经济得以补偿，感受到自己所从事保险职业的伟大。保险的确是一项造福苍生的伟大事业。 工作之余，我也在思考这样一个问题，中国的保险业刚刚起步，能得到保障的仅仅是发生不幸事故的一小部分，不管这些客户是主动购买，还是被动说服，但实实在在的，他们从中体验到了保险的好处。家庭的经济开支、孩子上学、养老费用不用过多地担心受怕，做人的最起码的尊严不会丧失，只要生活有保障，我们还怕什么？而另一方面，我们也时常体会到当业务员上门推销保险时，不少人在谈论我身体很健康，我现在的收入不错，不需要保险。他们是在观望，是在争论，而一旦不幸降临却又举手无策，上有老，下有少，不知哪里才是依靠。李嘉诚先生说过这样一句话：别人都说我拥有很多财富，其实我的最大财富是为我及我的家人购买了充足的人寿保险。这话很值得我们思考。 遭受不幸的人太多，一个人不能帮助那么多人，但平安公司可以！截至2004年底，10年来，平安公司为广东全省152万居民提供了保障，累计保额达645亿元，累计给付各类生存返还金7.9亿元，给付各类保险理赔金4.51亿元！无数个受益客户与家庭，证明了平安公司是你可信赖的保险公司。 摒弃“买保险容易理赔难”的认识误区，每一个为家庭着想、有责任感的人，请赶快行动，根据自己的经济状况和需求购买相应的保障，平安会证明你的正确选择。 特殊赔案：自杀也能获赔吗？ 随着购买保险的人士日益增多，保险赔付也急剧上升。记者日前从平安人寿广州分公司获悉，近期该公司发生了一些特殊理赔案，投保户以为无法获得理赔，其实不少保险条款中都有体现对客户人文关怀的一面，只要符合保单要求，保险公司都要作出赔付。 为自杀者买单 从事个体经营的王老板生意日渐惨淡，加之各种债务无法追回，他一时想不通，于今年5月跳楼自杀，经抢救无效死亡。王太太悲痛欲绝，看着两个未成年的小孩，王太太不知怎么办。但平安人寿广州分公司及时给付她20万的赔款，原来早在1998年10月，王老板就购买了平安康泰保险。 人寿保险一般只保意外和疾病，怎么自杀也可以赔呢？不少人都会有这样的疑问。平安人寿广州分公司理赔部经理吴泽辉解释道，不少国家包括我国在保险条款中对自杀有时间上的规定，如果被保险人在特定的期间内(通常为签单生效或复效之日起2年)自杀，保险人不负给付保险金责任，只限于退回已缴纳的保费，但投保后2年后就不把故意自杀列为除外责任，保险人仍应给付保险金，其原因在于人寿保险的主要目的是向受抚养者提供保障。此外，由于自杀是死亡的原因之一，编制生命表时已考虑了这个因素，保险费的计算正是以生命表为依据。而王老板的保单生效早已超过两年，理应予以赔付。 境外出事也赔 随着人口的流动，经济交往的频繁，在境外发生意外的事件时有发生。今年6月，被保险人张某在伊朗出差时乘坐出租车发生意外，不幸死亡，平安东莞支公司给付其家属50万元的保险金，而其年缴保费仅为1777元，投保仅为8天，这笔赔款是广东省近年来最大一起境外赔付。 其实，客户在境外遇险，不仅可以获得赔付，而且可以申请“海外急难援助”，与保险公司合作的全球急救机构可根据客户的需求协助处理相关事宜。平安广州分公司理赔部曹先国介绍，现在国内的各类保险单只要没有特殊约定的，客户无论身处何处，只要发生了条款责任范围内的事故，都将给予赔付。前不久，平安还给付了在戴高乐机场遇难的刘女士保险金20万元。今年以来，广州平安给付境外遇险客户近20人，总给付金额逾百万元。 保费豁免令子女延续保障 保费豁免，顾名思义，就是在发生责任事故后，保险公司根据条款规定，投保人免交余期的保险费，保单继续有效。据了解，在大多数重大疾病保险和少儿保险条款中，一般都有保费豁免责任。这样，万一投保人(父母)出事了，受益人(子女)仍可以延续保障。 平安人寿广州分公司今年上半年的保费豁免案件为249件，总豁免金额达671.87万元，同期比分别上升70.54％和118.14％。例如，个体经营者徐某，27岁，花都市人，经营两家酒店，收入可观，1997年先后为其儿子投保了共70份少儿终身平安保险和10万育英年金保险，年缴保费2.9万元。今年，徐先生患急性淋巴性白血病病故。根据条款规定，徐某家属不必缴纳以后10年共计29万元的保费，而且其孩子继续享有保单所载的各项利益：孩子在25岁之前可在保险公司领取升学及创业金共60多万元；60岁以后每年可领取24万多的养老金直至身故。 来源：南方日报 2004年9月6日 自费药是否能理赔？ 文/席紫萍 http://www.xiziping.com 由于工作的原因，我经常回复朋友们有关保险方面的咨询邮件，其中有一些很具有代表性，比如商业保险的理赔范围，就常常引起疑虑，在此将该邮件拷贝下来供大家参考。 问：最近我妹小孩生病住院，买了保险，结果绝大部分不能报销，保险公司说一类药和自费药都不能报销，而医院有效都是一类药和自药费，你怎么看这个问题？谢谢！ 我的回邮如下： 几乎所有的商业保险公司的医疗险条款都规定：报销范围在当地社会医疗保险规定允许报销的范围以内，这是一个赔付标准问题，如果没有这一条规定，保险公司将无法控制赔付风险。 若被保险人已从其他途径（包括工作单位、社会医疗保险机构、任何商业保险机构等）取得补偿，则仅对剩余部分医疗费用承担保险责任。这指的是费用型的医疗险（理赔时需要发票原件），若是津贴型的，不在此限。上个月我以前工作单位的一位同事，其先生驾车为了躲避一辆摩托车而撞上了栏杆，受伤住院20天，共花医疗费9000余元，他在平安投保了意外医疗1万元、住院费用3档、住院安心（津贴型）6档三种医疗险，理赔时领取了13000余元。多出的4000元就是住院津贴险，按照住院天数理赔，200元/天，无需发票原件。 我女儿7岁时因高烧不退入住中山医院12天，共花费6000余元，那时候她只是在学校投保了学生平安险，每人每年30元，保险公司理赔了2000余元（由于有各项费用限额）。其实她就是普通的泌尿系感染，当时没发现原因（没有任何泌尿系症状），到后来才有尿痛。治愈后再未复发。 我曾在临床医院工作10年，疗养院工作10年，知道治疗普通泌尿系感染只需几十元就搞掂。但是为什么孩子住院花费那么多呢？首先是孩子珍贵，由于连日高烧不退，诊断不明，当时做父母的那种感觉，花再多的钱都不在乎，什么检查都做到，什么好药都用上，只希望排除她患可怕疾病的可能，只希望她快点好。女儿3岁时高烧惊厥一次，那种可怕的情景让我这个学医出身的母亲想起来都发抖……唉，孩子比什么都重要，天下父母心！ 第二个原因是现在医药行业的不正之风，医生开药拿回扣已是心照不宣的秘密。只要不是很贫困的人家，医生都会开价格贵的药，患者与家属也盼愈心切，只好听医生的。我有个朋友曾经做医药代表，她说：想起那些穷困人家看病她就觉得良心受谴责，因为药价在中间环节被提得太高了。但是，这个社会就是这样，大家都这样做，她个人也没办法。有篇文章《药品高价之怪现象》，可供你参考。 其实，在《国家基本医疗保险药品目录》里，西药900余种，中成药500余种，还有许多中药饮片种类，一般来说是可以对付很多疾病的了。我自己就有经验，家人感冒了，就服佛山德众药业的“维C银翘片”和广东众生药业的“众生丸”，价廉，效果好。扁桃腺炎引起的发烧，如果去医院就诊，医生就会开抗菌素，什么泛捷复之类的，40多元一盒。其实在家口服众生丸，几元钱就好了。 如果是已婚女性，免不了会偶尔染上妇科炎症（我在妇产科工作7年），一般医生会开达克宁栓（合资，20几元）甚至爱宝疗（进口，40多元），其实，用何济公药厂的克霉唑栓（6元）就很好，用后也少复发。 以上与你聊了这么多，也是有感而发，我当然也希望让买了保险的人住院得到更多的报销，最大程度地发挥保险的功效，但是这个世上总是有很多事情不如人愿的。惟有祈祷天下人少生病，不生病吧！ 该朋友的回应： 谢谢！非常感谢！和你通邮件，学到不少知识，你这个朋友我交定了。 2005年4月 写于广州 过失告知不实也会影响理赔吗？ 文/席紫萍 http://www.xiziping.com 保险已成为现代社会家庭理财不可缺少的一个方面，一个科学完善的财务规划往往将财务安全（保险）放在最基本的层面。但是，“投保容易理赔难”，却是不少人对保险的看法，以致于有些人虽然有心投保，却担心理赔纠纷，认为还不如省了这份心的好。 据保险公司的理赔数据显示，在拒赔或非全额赔付的案例中，有不少是由于投保人告知不实而导致的。告知不实包括两个方面：故意与过失。保险法规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并且不退还保险费。而对于过失告知不实，在理赔实际操作中，则根据其对保险事故的发生是否有严重影响而做出理赔决定。 2000年春，32岁的赵先生在一家企业单位供职，主管市场销售，他的妻子小王有个同学是某保险公司的寿险代理人，在这位同学的劝说下，小王为赵先生投保了重大疾病保险10万元，年交保费4960元。填写投保书时，代理人仔细询问了赵先生的身体状况，赵先生称一向身体健康，在疾病告知一栏均填写“无”，因此保险公司以标准件承保。 事实上，赵先生忽略了自己患有双侧多囊性肾脏疾病，该病最早是在十几年前上大学体检做B超时发现，当时赵先生曾询问B超医师：“该病有无关系，是否需要治疗？”体检医师回答：“目前不需要治疗”。因身体无任何不适，故该病并没有引起赵先生的重视，他也一直未作治疗。 赵先生参加工作后，全情投入，平时一向感觉身体健康，感冒发烧都很少，因此常自夸身体好。虽然此后多次体检，B超均提示“多囊性肾病”，但因无自觉症状，一直没把它当一回事。 投保三年后，赵先生因腰部不适、头晕、尿少，入住市人民医院内科，诊断为“多囊性肾病、尿毒症期”，经血液透析及对症治疗三个月，出院后赵先生向保险公司提出重大疾病保险金理赔申请。 保险公司在理赔取证时发现，赵先生的住院病历及以往体检报告均提示，被保险人赵先生投保前长期患有“多囊性肾病”。赵先生本人也不否认投保前疾病的事实，但因无自觉症状，以为不需告知。 无症状的疾病是否需要告知呢？ 疾病是一组相关征候群（包括症状、体征、检验指标、特检诊断等）的总称，一般非经医生检诊不能发现。症状是患者主观的异常感觉或不舒适感。有症状者，不一定有病，如：乏力，可能是疾病的表现，但也可能是太累的缘故。无症状者，并不表明无病，如许多疾病的潜伏期或无症状期。症状一般是由患者自己发现的。 所以，投保人或被保险人对有些症状不告知，并不构成对告知义务的违反，因为，可能是由于投保人、被保险人的轻微过失所造成。例如：甲亢，早期仅有胃口好，脾气暴躁，一般人并不认为有病。 但对于疾病，已经由医生明确诊断，投保人和被保险人应该认识到是一种不正常的非健康状态，即使症状不明显，也应履行告知义务。对疾病不告知，至少构成一般过失，违反了保险法的告知义务，应承担相应责任。 赵先生的“多囊性肾病”，已由医生明确诊断，虽然症状不明显，但仍不能免除其告知义务。保险法规定：投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。 赵先生肾功能衰竭所致的尿毒症，其直接原因即由多囊性肾病引起，他的未告知的事实，对保险事故的发生，是有严重的影响的。因此，最后的理赔结果是：保险公司以过失告知不实拒付保险金，退还保险费。 而另一个案例，35的沈女士2002年10月同样投保了重大疾病保险10万元，年交保费4750元，也是以身体健康标准承保。今年初沈女士因双乳腺增生，去医院检查并行手术治疗，术中组织切片提示“右乳癌”，后行乳腺改良根治术，出院后，沈女士提出理赔申请。 保险公司经调阅病历了解到，沈女士于1992年曾行左乳肿块切除术，术后病理诊断为：“左乳腺体增生症”。从沈女士提供的病史记载：2002年12月，双乳小叶增生，自摸有肿块；经红外线检查：双乳腺囊性增生；2003年9月，双乳肿块，要求检查。 从上述证据推断，沈女士投保前应已患有“双乳腺体增生症”，但沈女士并没有刻意隐瞒病史，对保险公司要求其提供的病史资料尽力提供，而且乳腺腺体增生症是妇女常见疾病，临床医学认为该病一般不须任何治疗，只需要经常检查，以防恶变。因此沈女士并不知道对该病的不告知可能影响保险人的核保决定，应属“没有预见”，故保险公司认定沈女士因为过失而没有告知。 那么，沈女士过失告知不实的疾病是否对保险事故的发生有严重影响呢？“乳腺囊性增生”从临床医学角度看，发生癌变的可能性并不大，经多年研究数据表明，在数十年中，该病恶变率大约为3％到5％，若单纯从因果关系分析，乳腺增生与乳腺癌是有相当的关联性，但由此拒付显得过于严厉。所以，保险公司的理赔决定是按保额的60%予以协议给付，即给付重大疾病保险金6万元，身故保险金6万元继续有效，同时豁免余下28期保费133000元。 由此看出，虽然沈女士有告知不实的事实，但保险公司经过严格查证与分析，认为过失告知不实的疾病未严重影响保险事故的发生，给予协议赔付，既保证了投保人的利益，也维护了保险法的严肃性。如果当时沈女士将病史如实告知，保险公司可能会加费承保，这样，沈女士则以比正常保单稍多一点的保费支出获得全额理赔。 2004年7月 写于广州 相关案例请参看本网站“寿险答疑”栏目“核保篇”中的《患有乳腺增生是否可以投保防癌险？》 |